En fallo unánime, la Primera Sala del máximo tribunal le ordenó a la Clínica Alemana SA continuar otorgando la cobertura a medicamento de alto costo, indicado para tratar el síndrome de Good, enfermedad catastrófica, hasta que la paciente cumpla 70 años, conforme al contrato de seguro de salud suscrito por las partes.
La Corte Suprema le ordenó a la Clínica Alemana SA continuar otorgando la cobertura a medicamento de alto costo, indicado para tratar el síndrome de Good, enfermedad catastrófica, hasta que la paciente cumpla 70 años, conforme al contrato de seguro de salud suscrito por las partes.
En fallo unánime, la Primera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros y ministras Arturo Prado Puga, Mauricio Silva Cancino, María Angélica Repetto García, Mario Carroza Espinosa y María Soledad Melo Labra– dejó sin efecto la sentencia, dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, que rechazó el recurso de queja impetrado.
“Que por otro lado, se debe consignar que no obstante que la Clínica Alemana comunicó el término de la cobertura para las prestaciones oncológicas informadas con fecha 9 de noviembre de 2007, continuó cubriendo, con posterioridad a los 10 años la prescripción de Sandostatin LAR, entregando su suministro como hospitalización de alto costo, en el entendido que la patología que afectaba a la demandante era el Síndrome de Good, una enfermedad calificada como catastrófica y por ello cumplió con las prestaciones médicas que debían proporcionársele, en el período posterior a los 10 años del diagnóstico inicial de cáncer de íleon, de acuerdo con lo estipulado en el contrato, entregando el Sandostatin LAR a costo de la clínica a contar del 3 de octubre de 2019 ante las fuertes recaídas de aumento de la diarrea, baja de peso y señales de anemia, entre otras, y ello no hace sino ratificar que siempre entendió que dicho fármaco debía proveerse en conjunto con la Flebogamma para el tratamiento del Síndrome de Good”, plantea el fallo.
La resolución agrega: “Que la exégesis desarrollada por los juzgadores en relación a la cláusula 8 en comento fue que el medicamento Sandostatin LAR como le fue prescrito a la señora (…) para el tratamiento de sus tumores neuroendocrinos oncológicos, y no para el Síndrome de Good debe ser excluido de la cobertura del contrato por haber transcurrido 10 años desde las primeras atenciones, lo que se encuentra justificado en los términos del contrato, y además que no se comprenden dentro de la cobertura de las prestaciones relativas a las hospitalizaciones de alto costo, lo que resulta claro que no se aviene con la regla en virtud de la cual las cláusulas de un contrato se interpretarán por la aplicación práctica que hizo de ella en este caso la clínica demandada, que como se dijo en el motivo precedente continuó entregando la cobertura del tratamiento, como enfermedad de alto costo. En efecto, la demandada no acreditó que el Sandostatin LAR actualmente le estaba siendo prescrito a la actora con motivo de una recidiva de su cáncer inicial, toda vez que, atendida la naturaleza y los términos del contrato de seguro, era de su cargo acreditar que la prescripción del tratamiento era para el cáncer y por ello estaba excluida por ser una prestación de servicios requerida con posterioridad al período de 10 años desde la primera atención oncológica del cáncer primario diagnosticado en el año 2007, de forma tal que se han infringido los artículos 1564 en relación al 1545 y 1546 del Código Civil, puesto que los jueces debieron interpretar la cláusula 8 del contrato de marras respetando la aplicación práctica que la parte demandada ha hecho de ella, en cuanto a que el medicamento Sandostatin LAR fue prescrito para enfrentar el Síndrome de Good, enfermedad de alto costo que como tal no tiene limitación de cobertura, vicio que tuvo influencia en lo dispositivo del fallo que se revisa, puesto que llevó a los jueces del grado a desestimar una demanda que debió ser acogida en esta parte, lo cual hace que el fallo en comento incurra en un vicio de invalidez que obliga a este tribunal a declarar de oficio su nulidad”.
“Que atendida las facultades que serán ejercidas por esta Corte se deja sin efecto el fallo del tribunal de alzada que rechazó el recurso de queja deducido en contra del fallo arbitral, que motivó el recurso de queja interpuesto a su vez en su contra y que fuese declarado inadmisible”, concluye.
Por tanto, se resuelve que: “se deja sin efecto la sentencia de treinta de abril de dos mil veinticinco dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago y, en su lugar, se resuelve que se revoca la sentencia en alzada de catorce de octubre de dos mil veinticuatro dictada por la jueza árbitro en el expediente arbitral, caratulado “(…) con Clínica Alemana de Santiago S.A., Rol A-5516-2023, en aquella parte que rechaza la petición de la actora de ordenar a la Clínica Alemana seguir otorgando la cobertura del medicamento Sandostatin LAR y, en su lugar, se declara que queda acogida la demanda, solo en cuanto se ordena a la Clínica Alemana de Santiago S.A. seguir otorgando la cobertura del medicamento Sandostatin LAR por estar indicado al Síndrome de Good, enfermedad de alto costo, hasta que la asegurada doña (…) cumpla 70 años, conforme a la cláusula octava de la convención”.
