Tribunal acogió parcialmente la demanda de indemnización de perjuicios deducida en contra de la Isapre Banmédica SA, al mantener las alzas del plan de salud, calculadas utilizando tabla de factores derogada por el Tribunal Constitucional.
El Cuarto Juzgado Civil de Santiago acogió parcialmente la demanda de indemnización de perjuicios deducida en contra de la Isapre Banmédica SA, al mantener las alzas del plan de salud, calculadas utilizando tabla de factores derogada por el Tribunal Constitucional.
En el fallo (causa rol 12.916-2022), el juez Gustavo Cerón Seguel estableció el incumplimiento normativo, por lo que condenó a Banmédica a pagar al afiliado demandante por concepto de daño emergente, la suma equivalente a 132,182 UF por las cotizaciones de salud cobradas en exceso.
“Que, en relación con el incumplimiento alegado, el demandante sostiene que la demandada habría infringido el contrato y la normativa de orden público aplicable, al determinar el precio final del plan mediante la aplicación de una tabla de factores de riesgo sustentada en disposiciones que –a su juicio– habrían quedado sin sustento jurídico luego de la sentencia del Tribunal Constitucional de 6 de agosto de 2010, Rol N°1710-10-INC, lo que habría provocado el cobro de cotizaciones en exceso durante el período reclamado. La demandada, por su parte, sostiene que no ha existido incumplimiento de su parte y que su actuar se ha amparado en la legislación vigente, al no haberse derogado las tablas de factores, a diferencia de lo señalado por el actor”, plantea el fallo.
La resolución agrega: “Que, sobre el particular, cabe señalar que mediante sentencia publicada en el Diario Oficial el 9 de agosto de 2010, el Tribunal Constitucional declaró inconstitucionales los numerales 1, 2, 3 y 4 del artículo 38 ter de la Ley N°18.933, actual artículo 199 del D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, manteniéndose vigente dicho artículo en sus restantes disposiciones. A partir de lo anterior, se han sostenido criterios disímiles, tanto en sede administrativa como judicial, respecto de la forma en que deben aplicarse los factores para la determinación del precio final de los planes de salud y, en particular, acerca de la procedencia de tablas elaboradas por las propias Instituciones de Salud Previsional sobre la base de edad y sexo”.
“Que, asimismo, consta que la Ilustrísima Corte de Apelaciones de Valparaíso, en el recurso de protección Rol N°Protección-43324-2021, ordenó a la demandada abstenerse de aplicar, para efectos del cálculo del valor del plan, la tabla de factores elaborada sobre la base de normas declaradas inconstitucionales, y efectuar el ajuste correspondiente, lo que permite situar un hito cierto respecto de la modificación aplicada por la demandada con posterioridad”, añade.
Para el tribunal: “Que, sin perjuicio de que la presente acción se deduce como indemnizatoria y se funda en responsabilidad contractual, debe considerarse que la Excelentísima Corte Suprema, al fijar criterios generales sobre la adecuación de los contratos de salud y la restitución de cobros en exceso a partir de la entrada en vigencia de la Circular IF/N°343 de la Superintendencia de Salud, dispuso la implementación de un mecanismo de alcance general cuyo cumplimiento y ejecución fue radicado en el órgano técnico competente. En tal escenario, y a fin de evitar decisiones superpuestas o contradictorias respecto de un mismo período y materia, este tribunal limitará su pronunciamiento indemnizatorio al tramo anterior a la vigencia de dicha Circular, reservando para el procedimiento general dispuesto por la autoridad administrativa lo relativo a eventuales cobros en exceso verificados desde abril de 2020 en adelante y hasta la notificación de la demanda, según corresponda, sin que ello importe negar la eventual existencia de perjuicios, sino únicamente reconocer que su determinación ha sido radicada en un procedimiento distinto”.
“Que, delimitado el ámbito temporal del pronunciamiento de este tribunal conforme a lo razonado en el considerando precedente, corresponde analizar el daño emergente reclamado por el actor, circunscrito exclusivamente al período comprendido entre noviembre de 2017 y marzo de 2020, ambos meses inclusive”, releva el fallo.
“Al efecto –ahonda–, de los antecedentes contractuales acompañados, de los formularios únicos de notificación y de los cálculos incorporados al proceso, se desprende que durante dicho lapso Isapre Banmédica S.A. determinó el precio final del plan de salud del demandante aplicando una tabla de factores de riesgo basada en edad y sexo, lo que arrojó un valor mensual de UF 12,154, en circunstancias que, conforme a los criterios jurídicos expuestos en los motivos anteriores, el precio debió corresponder únicamente al precio base del plan multiplicado por el número de beneficiarios, esto es, UF 7,596”.
“La diferencia entre ambos valores asciende a UF 4,558 mensuales, sobreprecio que fue cobrado de manera reiterada durante veintinueve meses, lo que determina un exceso total de cotizaciones equivalente a UF 132,182, suma que se tiene por suficientemente acreditada en autos y que constituye el daño emergente efectivamente probado”, afirma la resolución.
“En consecuencia, la demandada deberá restituir dicha cantidad al actor, en su equivalente en pesos a la fecha del pago efectivo, conforme a la liquidación que se practicará en la etapa de cumplimiento del fallo, sin perjuicio de los intereses que procedan únicamente en caso de mora”, ordena.
